Dr. Arturo Perea Martínez
Coordinador de la Clínica de Obesidad del Instituto Nacional de Pediatría en México
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría
Profesor de Pregrado y Posgrado en Pediatría Médica

Uno de los problemas de salud infantil al que nos enfrentamos hoy en día es la obesidad, la cual está asociada con el desarrollo de diversos padecimientos entre los que se incluyen: diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensión arterial (HTA) y padecimientos psicosociales. Se ha señalado al consumo de alimentos y bebidas de alto contenido energético como uno de los factores que más han favorecido la génesis de la obesidad en todo el mundo.

Los azúcares contenidos en las bebidas de alto consumo se convirtieron en un factor importante en el problema de la obesidad infantil, pero simultáneamente son también una oportunidad para la prevención de la misma, siempre y cuando se disminuya su aporte energético. Por ello, las bebidas adicionadas con edulcorantes no calóricos (ENC) han emergido como una alternativa a las que contienen azúcar común o algún otro endulzante con aporte energético, proveyendo el dulzor y palatabilidad deseada por el consumidor sin contribuir con un aporte energético.

Además de las llamadas bebidas “diet” y “light”, los edulcorantes no calóricos están siendo utilizados en la sustitución de azúcares en varios alimentos y otros productos frecuentemente consumidos por niños y adolescentes. Dado que se han hecho señalamientos sobre los efectos de los ENC en los menores de edad, es conveniente hacer una revisión de la evidencia científica para asentar los mejores conceptos al respecto de su uso en los menores de edad.

Desde que la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos de Norteamérica aprobó el uso de los ENC en alimentos y bebidas de consumo humano se les ha cuestionado en cuanto a sus supuestos beneficios en la salud metabólica. Los resultados de las investigaciones han sido contradictorios en cuanto a su efecto sobre el peso corporal, el índice de masa corporal y el equilibrio glucémico: estudios de carácter epidemiológico, como el Nurses’ Health Study II, reportan disminución de peso en los adultos que los consumen; en cambio el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y el San Antonio Heart Study, arrojaron resultados contrarios al encontrar una asociación positiva entre el uso de los ENC y el incremento en el índice de masa corporal (IMC). Otros estudios en adultos mostraron una asociación positiva entre los ENC y la incidencia de síndrome metabólico, resistencia a la insulina DM2 y un control deficiente de glucosa en individuos con DM2 preexistente. Se ha supuesto que la ingestión de los ENC conduce a un mayor consumo de alimentos, a partir de la estimulación de la liberación de GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1).

La necesidad de una evaluación constante de los ENC a través de diversos meta-análisis y revisiones sistemáticas llevó, a principios de los años 90s, a un consenso en el que se logró concluir, después de revisiones profundas y detalladas de diferentes estudios, que su consumo no se asocia con ningún efecto negativo como los mencionados anteriormente.

Así, el status actual de los ENC ante la FDA aprueba el uso de aspartame, acesulfame potásico, sacarina, sucralosa y neotame como los edulcorantes no energéticos de tipo artificial. Se incluye también a stevia, un edulcorante natural hecho de extractos de la planta Stevia rebaudiana Bertoni, un producto altamente edulcorante. La stevia está aprobada con un status de seguridad aunque sin la recomendación total de consumo.

Desde que se logró consensar la seguridad toxicológica de los ENC la ingestión de bebidas edulcoradas y sodas consumidas por la población infantil norteamericana alcanza cifras hasta del 18%, esto muestra una tendencia ascendente en su uso con el paso de los años. La FDA ha establecido la ingestión diaria admisible (ADI por sus siglas en inglés) y su seguridad basada en la ingestión diaria estimada (EDI por sus siglas en inglés) con un máximo de seguridad para los niños. La ADI para cada edulcorante natural y artificial se establece en miligramos por kilogramo de peso, y se calcula basándose en la ingestión diaria del mismo a lo largo de la vida. La ADI es 100 veces más baja que la dosis donde no se observan efectos adversos. Bajo estos conceptos los ENC aspartame, sacarina, sucralosa y neotame son clasificados por la FDA como aditivos alimentarios, mientras que stevia es clasificado y reconocido como seguro (GRAS), lo que significa que pronto le darán un aval como aditivo alimentario.

Ante este panorama y aunque aún son pocas las recomendaciones precisas que apoyan la inclusión de ENC en bebidas y alimentos para infantes, existen ya posiciones favorables claras por parte de diversas asociaciones profesionales de la salud de niños y adolescentes en Norteamérica. Así The American Dietetic Association afirma que los ENC pueden ser parte de una dieta que siga las líneas recomendadas por la Dietary Guidelines for Americans, específicamente en circunstancias de control de peso, diabetes y otras enfermedades crónicas en las que la reducción del consumo energético a través de bebidas y alimentos ofrezca un beneficio significativo.

En contraste con lo anterior, The Institute of Medicine no apoya a los ENC para su uso en niños debido a que se ha demostrado que el consumo de bebidas edulcoradas con estos productos suele utilizarse en sustitución de la leche y de jugos naturales en la alimentación habitual. De forma similar, The American Academy of Pediatrics señala que los ENC han sido inadecuadamente estudiados para su uso en niños por lo que al menos hasta este momento no deben formar parte de la nutrición infantil. Otras sociedades médicas han establecido su posición al respecto del uso de ENC en niños como se sintetiza en la siguiente tabla:

Organización científica Año Posición ante el consumo de ENC Población
American Dietetic Association 2004, 2009, 2012
Apegado con el conocimiento de cada ENC, su seguridad, IDA y EDI, puede ser utilizado en niños
Niños y adultos
American Academy of Pediatrics 2010
El uso de ENC para proveer de beneficios en la salud de niños y adolescentes ha sido inadecuadamente estudiado. Por lo anterior, no deben formar una parte significativa en la nutrición infantil
Específicamente niños
American Heart Association 2010
Las personas con DM2 pueden usar ENC, igual que aquellas personas que se encuentran en una dieta de reducción de peso
Población general
American Diabetes Association 2010
Los alimentos y bebidas que contiene ENC son una opción para aquellas personas con diabetes, permitiendo un menor consumo de calorías que el provisto por alimentos y bebidas azucarados
Población general
Institute of Medicine 2007
No se recomiendan los ENC porque han desplazado el consumo de leche y jugos naturales de la dieta infantil, se requieren más estudios que demuestren consistentemente su efectividad en el control del peso corporal y también se requieren investigaciones que garanticen la seguridad en su consumo desde la infancia o la adolescencia
Específicamente niños

Consideraciones finales

Ante el panorama actual del sobrepeso y la obesidad en el mundo y en particular en México, su ascendente prevalencia en niños y adolescentes nos han llevado a ser el país número uno en obesidad infantil. Una postura clara y contundente respecto a las medidas que los profesionales de la salud y el gobierno deben tomar, no puede hacerse esperar. ¿Acaso la evidencia científica sobre la seguridad toxicológica de los ENC publicada en diversos artículos con un corte metodológico suficiente debe de ser ignorada? ¿Debemos dejar pasar la oportunidad que nos ofrece la utilización de edulcorantes para reducir el grave problema de la obesidad? Si ha sido demostrado por el Instituto de Salud Pública de México la influencia negativa que ha ejercido el elevado consumo de bebidas azucaradas en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, ¿por qué estas no son sometidas a un análisis profundo y juicioso, que avale su adición en la preparación de alimentos y bebidas de alto consumo entre esta parte de la población? Hasta ahora no ha sido demostrado que el uso de ENC represente mayores riesgos para la salud como parte de una estrategia de control de peso en forma preventiva o curativa, que la propia historia natural que tiene la obesidad a través de su asociación con enfermedades crónico-degenerativas desde etapas tempranas de la vida. Por ello, mi opinión es que:

  1. El conocimiento profundo de las cualidades, atributos, metabolismo, seguridad toxicológica y potencial beneficio de los ENC, por parte de los profesionales de la salud infantil y de adolescentes debe ser un primer vehículo para su análisis justo y con ello una prescripción o restricción debidamente avalada.
  2. La evidencia científica actual tanto en adultos como en niños y adolescentes se inclina claramente hacia la seguridad y potenciales beneficios de estos productos, que hacia el riesgo en su consumo.
  3. El consumo de ENC naturales y artificiales tienen un aval suficiente para su uso. Hoy en día stevia es el único ENC natural con más de 20 años de uso en Sudamérica, Japón y otras partes del mundo. Seguramente en años muy próximos tendremos un soporte científico suficiente que permita discernir entre utilizar ENC naturales vs. artificiales, bajo criterios de seguridad, eficacia y costo.
  4. Los estudios que sostiene que el consumo de ENC es riesgoso para la salud, se basan en investigaciones metodológicamente no sólidas, en modelos y en circunstancias de un alto aporte del edulcorante artificial en el estudio, hecho que cuestiona su reproducibilidad y la posible extrapolación de sus resultados al ser humano.
  5. La obesidad es una enfermedad considerada como causa de riesgo cardiometabólico. Otra consecuencia de este padecimiento puede ser un estado de resistencia a la insulina que condiciona un ambiente de glucotoxicidad, lipotoxicidad, inflamación crónica, estrés oxidativo y otras circunstancias adicionales. Estos riesgos constituyen un peligro más grave que el que se supone causan los ENC que bajo un uso adecuado pueden ser una herramienta contra la obesidad.
  6. No debe desestimarse la aseveración de la Federación Internacional de Diabetes (The International Diabetes Federation) en voz del Dr. Paul Zimmet, de que ésta probablemente sea la primera generación de niños que morirán antes que sus padres a causa de la obesidad. Por ello todo lo que actualmente represente un instrumento que permita contener esta pandemia y sus consecuencias requiere un cuidadoso análisis y una oportunidad de comprobar su eficacia.

Lecturas recomendadas:

  • Sylvetsky, A., Rother, K., Brown, R., Artificial Sweetener Use Among Children: Epidemiology, Recommendations, Metabolic Outcomes, and Future Directions, Pediatr Clin N Am 2011; 58: 1467-1480.
  • Brown, R., De Banate, M.A., Rother, K., Artificial Sweeteners: a systematic review of metabolic effects in youth, Int J Pediatr Obes 2010; 5: 305-312.
  • Gardana, C., Scaglianti, M., Simonetti, P., Evaluation of steviol and its glycosides in Stevia rebaudiana leaves and commercial sweetener by ultra-high-performance liquid chromatography-mass spectrometry, J Chromatogr A. 2010; 1217 (9): 1463-1470.
  • Anton, S.D., Corby, K.M., Hongmei, H., Coulon, S., Cefalu, W., Geiselman, P., Williamson, D., Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety and posprandial glucose and insulin levels, Appetite 2010; 55(1): 37-43.
  • Kobylewski, S., Eckhert, C.D., Toxicology of Rebaudioside A: A Review, Department of Environmental Health Sciences and Molecular Toxicology. UCLA School of Public Health. University of California LA, CA. USA: 2008.
  • De la Hunty, A., Gibson, S., Ashwell, M., A review of the effectiveness of aspartame in helping with weight control, Br Nutr Found Nutr Bull 2006; 31: 115-128.
  • Magnuson, B.A., Burdock, G.A., Doul, J. (et al.), Aspartame: a safety evaluation based on current use levels, regulations and toxicological and epidemiological studies, Crit Rev Toxicol 2007; 37: 629-727.
  • Fowler, S.P., Williams, K., Resendez, R.G., (et al.), Fueling the obesity epidemic? Artificially sweetened beverage use and long-term weight gain, Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1897-1900.
  • Bursey, R.G., Letter to the editor, Obesity J 2009; 17: 628.
  • Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Use of Nutritive and Nonnutritive Sweeteners. J Academy of Nutr and Dietetics 2012; 112 (5): 739-758

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